Estrabismo

¿Qué es el estrabismo? El estrabismo es una condición en la cual ambos ojos no apuntan en la misma dirección. Esta desviación puede observarse todo el tiempo, o bien aparecer sólo cuando la persona está cansada. Algunos estrabismos son más evidentes en la mirada distante, en la cercana, o cuando se mira en una dirección específica.
¿Por qué ocurre el estrabismo? El sistema que mantiene la coordinación entre ambos ojos es muy complejo, seis músculos se encargan de ejecutar los movimientos de cada ojo, y estos músculos reciben sus instrucciones a través de 3 nervios por ojo. El sistema nervioso está programado para enviar a ambos ojos órdenes que produzcan en cada uno el mismo efecto, en cuanto a dirección, sentido y magnitud del movimiento; de manera que se mantengan ambos observando el mismo objetivo. Según la distancia hacia el objetivo sea muy pequeña también debe haber cierta unión entre los ojos, este fenómeno se denomina convergencia. Cada uno de estos elementos (músculos extra-oculares, nervios, programación del sistema nervioso, convergencia) puede presentar alteraciones en su estructura o funcionamiento, trayendo como consecuencia fallas en la alineación ocular.
¿Cuándo debo acudir a la consulta? El mecanismo de alineación ocular no se encuentra maduro al momento del nacimiento. Sin embargo, a los 3 meses de edad el infante ya debe ser capaz de tener movimientos oculares coordinados. De no ser así se requiere la evaluación por parte del oftalmólogo pediatra para descartar trastornos en el patrón de los movimientos oculares. Ocasionalmente el estrabismo puede deberse a trastornos más serios del globo ocular. Además la cooperación entre ambos ojos madura muy tempranamente, y las demoras en restaurar la alineación ocular normal pueden limitar severamente la posibilidad de conseguir un desarrollo normal de la percepción visual binocular. El diagnóstico y tratamiento temprano mejoran muy significativamente el pronóstico del desarrollo del niño.
¿Todos los estrabismos requieren realizar una operación? No. De hecho lo primero que intenta determinar el especialista en estrabismo es si el ojo que se desvía con más frecuencia presenta alteraciones en su desarrollo sensorial. El cerebro del niño no tolera una visión doble, y desarrolla una estrategia para ignorar (suprimir) la imagen de uno de los ojos. De esta manera un ojo se hace “perezoso” o “ambliope”, y su desventaja con respecto al ojo preferido se hace más profunda e irreversible con el tiempo. Al diagnosticar ambliopía ésta debe ser tratada de inmediato para restaurar al máximo posible la visión en el ojo perezoso. El tratamiento puede incluir lentes, parches o la aplicación de gotas sobre el mejor ojo para obligar al sistema nervioso a utilizar al ojo perezoso. Los lentes también pueden mejorar la desviación y, en algunos casos, ser el único tratamiento necesario. Una vez tratada la ambliopía debe asegurarse la adecuada posición ocular, puesto que sólo cuando ambos ojos se fijan sobre el mismo objetivo se puede lograr una imagen tridimensional en el cerebro, para obtener resultados excelentes en este sentido se requiere que la alineación sea normal en edades muy tempranas.
¿En qué consiste la operación? La cirugía de estrabismo es una intervención de muy bajo riesgo, tanto para la salud general como para de los ojos. En los niños se realiza siempre bajo anestesia general, no presentando más riesgos que una cirugía de amígdalas o de hernia; en los adultos se puede realizar bajo anestesia local, administrando sedación endovenosa para que el paciente se sienta más cómodo.  El resultado de la intervención se nota rápidamente, las molestias suelen ser leves, en aproximadamente 5 días se puede retomar la actividad normal. Se recomienda evitar nadar, así como la exposición prolongada al sol, durante algunas semanas.	1.       La conjuntiva, una membrana semitransparente que cubre la superficie del ojo y el interior de los párpados, evita que los músculos que mueven al ojo puedan notarse a simple vista. Una pequeña incisión en ojal (a la derecha de la ilustración) permite observar al músculo directamente.
	2.       La elasticidad de la conjuntiva permite que la incisión pueda movilizarse y ampliarse para exponer al músculo. Existen varias opciones para mejorar la alineación ocular, debilitando, fortaleciendo, o cambiando la acción de un músculo.
	3.       Una vez terminada la manipulación del músculo el ojal recupera su forma, tamaño y posición. Se usa sutura re-absorbible para cerrar la incisión. Esta sutura desaparece por sí misma en algunas semanas.
Una vez realizada la operación ¿la enfermedad queda curada? Las personas que sufren de estrabismo tienen un control menos estable sobre la alineación de sus ojos que otras personas. La intervención busca compensar los efectos de esta falta de control. En la mayoría de los casos (80-90%) el resultado de la intervención es muy satisfactorio en términos estéticos y de duración, algunos pacientes requieren 2 o más intervenciones para obtener un buen resultado, otros pueden encontrarse bien por unos años, requiriendo un retoque posteriormente. Las intervenciones más comunes suelen ser predecibles en sus resultados, mientras los problemas complejos pueden ser resueltos en varias intervenciones. Otro aspecto importante a considerar es la función visual, si bien los padres acuden principalmente por la apariencia del niño, un ojo que permanece desviado se encuentra en peligro de no ser utilizado de manera normal por el sistema nervioso. Del mismo modo, el buen resultado del tratamiento quirúrgico oportuno  puede verse perjudicado si no se mantienen las otras modalidades de terapia (como lentes y parches) hasta garantizar que los efectos sean estables, habiéndose superado el período de mayor vulnerabilidad del desarrollo visual.
El estrabismo en adultos ¿es tratable? Habría dos situaciones muy diferentes a considerar: Estrabismo en el adulto, presente desde la niñez Las desviaciones de tan larga evolución, sin tratamiento previo, suelen cursar con algún grado de pérdida en la función de uno de los ojos. De ser ese el caso se puede llegar a obtener la alineación entre ambos ojos, sin un efecto apreciable en la visión del peor ojo. Sin embargo, cuando un ojo que se encuentra desviado en dirección a la nariz y es corregido en su posición el paciente puede ganar una ampliación en su visión periférica. Estrabismo en el adulto, sin antecedentes Un adulto que haya tenido un desarrollo visual normal y adquiere un estrabismo, por lo general, presenta visión doble. Esta condición debe ser considerada una emergencia, puesto que puede deberse a una lesión del sistema nervioso que puede amenazar otras funciones. La causa más frecuente es un déficit en la circulación sanguínea que nutre a los nervios responsables de los movimientos oculares, ocurre más frecuentemente en pacientes diabéticos o hipertensos. A veces se solicitan estudios de imagen (resonancia magnética, tomografía) para investigar más a fondo la naturaleza de la lesión. Una vez aclaradas y resueltas las causas la mayoría de estos estrabismos mejoran mucho a lo largo de algunos meses, durante los cuales puede ser útil el uso de parches en cualquiera de los ojos para evitar la visión doble. La recuperación puede ser total, o puede decidirse alguna intervención una vez que se ha documentado que la desviación no ha presentado cambios durante varios meses.			Campo visual binocular en estrabismo. Nótese cómo el área que puede percibir el ojo derecho (rojo) se encuentra desviada. El área percibida por el ojo izquierdo está representada en azul, y las líneas punteadas delimitan la zona que no está siendo percibida en comparación con la visión normal.
			Campo visual binocular normal. Una vez restituida la alineación binocular se recupera la porción del campo visual que se encontraba fuera del rango de visión del ojo desviado. En alguien que no pueda recuperar nitidez en su peor ojo por una intervención tardía, la restitución de una porción importante del campo visual es una ganancia funcional a considerar.